山东通报打击欺诈骗保战果 追回医保基金5421.49万元(2)

　　《问政山东回头看》曝光问题调查及新一轮专项行动部署情况

　　迅速调查、妥善处理反映问题。7月25日《问政山东回头看》播出后，省医保局成立了由分管负责同志为组长、基金监管处、医保中心和相关专家等7名同志组成的问题整改工作督导组，于7月26日上午赶赴威海对节目曝光问题进行督办，会同威海市有关方面和《问政山东》栏目记者，对节目曝光问题涉及的两家医院进行了深入细致地调查，查清事实真相，及时处理了投诉人反映的有关问题。

　　1.汪女士反映威海市立医院多收其家属杨某检查、治疗费问题。2019年1月28日起，杨某因病在威海市立医院住院111天。3月4日，医院为杨某卧位高压吸氧1次，但多记坐位高压吸氧1 次，多记费用80元;3月23日，为杨某卧位高压吸氧1次，但按160次记账，多记费用25440元;4月13日，为杨某颅脑和胸部两个部位CT平扫检查各1次，但均按2次计费，多记费用1000元。共多记费用26520元，需要医保基金支付部分，医院已经在6月4日患者家属反映问题时撤回了相关的费用上传记录，暂停了结算;患者个人自付部分，7月26日在《问政山东》节目记者、督导组和威海市有关部门工作人员见证下，经沟通协商，医院向患者退还多收取的费用并道歉。

　　2.张女士反映威海市中心医院多收其丈夫邹某一次性耗材费问题。邹某2015年在威海市中心医院住院期间发生CT检查、高压氧舱治疗等9项费用，2016年12月威海市文登区人力资源和社会保障局已经认定违规并作出相应处理。医院多收邹某高压氧舱治疗中“呼吸回路”和“呼吸面罩”耗材费用77元，经查实为手术室上传费用，而不是高压氧舱科上传。按照威海市医疗服务价格政策，“呼吸回路”属于手术室可以单独收费的一次性耗材，“呼吸面罩”不属于可单独收费的一次性耗材，据此认定医院违规收取“呼吸面罩”费用33元。

　　3.延伸检查涉事两家医院。省医保局在妥善处理节目曝光问题基础上，抽调相关专家会同威海市医保局，自7月26日至29日对两家医院展开了4天的延伸调查，调取了两家医院近两年的HIS系统、进销存系统数据上亿条，重点检查高压氧舱治疗、CT检查、磁共振检查、手术室“呼吸面罩”等一次性耗材使用情况，发现两家医院均不同程度地存在违规收费、多记费用、出院带治疗等问题。督导组已经责成威海市医保部门会同有关部门进一步深入调查、核实违规问题及涉及金额，确定违法违规性质，依法依规作出相应处理。目前，威海市检查组正在深入调查工作中。

　　启动新一轮打击欺诈骗保专项行动。《问政山东回头看》再次曝光了威海两家公立医疗机构涉嫌过度医疗、违规收费等问题，又一次警示我们，虽然我省开展了一系列打击欺诈骗保行动，但医疗乱象根深蒂固、欺诈骗保问题由来已久，多发易发势头仍未得到根本解决，维护医保基金安全的任务仍然十分艰巨。打击欺诈骗保既是一场遭遇战、阻击战，也是一场攻坚战、持久战，必须标本兼治、源头治理，持续发力、久久为功。根据《问政山东回头看》节目曝光问题，结合欺诈骗保违法行为的新趋势、新走向、新特点，经省医保局研究，决定在前期“风暴行动”的基础上，全省开展为期三个月的新一轮打击欺诈骗保专项行动，重点突出“四个延伸”：在查处对象上，由基层医疗机构、民营医疗机构向公立二级及三甲医疗机构延伸;在查处内容上，由过去挂床住院、 虚假发票等易发现、易检查的骗保行为向串换药品、违规收费、过度检查、虚增诊疗项目，以及未经许可配置使用大型医用设备套取基金等技术性、隐蔽性强的骗保行为延伸;在查处方式上，由单一部门稽核检查向多部门联合执法检查延伸;在查处手段上，由线下人工审核向线上智能监控延伸，促进医保基金监管工作向纵深发展，切实维护医保基金安全。