山东通报打击欺诈骗保战果 追回医保基金5421.49万元(3)

　　目前，全省16市相继出台了工作方案，组成了检查组，正按全省统一部署，开展新一轮专项行动。

　　典型案例及其反映的特点

　　为了展示打击欺诈骗保的成果，今天，我们从全省各地查办的案件中，每个市选择1起典型案例，共16起典型案例向社会公开曝光，同时从全省被解除定点协议的855家、被暂停定点协议的1264家医药机构中，选择了50家因违法违规违约被解除或暂停服务协议的医药机构向社会进行公布。希望通过新闻媒体的宣传，对广大医疗机构起到强有力的警示和教育作用，督促其自觉遵守医保基金监管法律法规和政策规定，依法使用医保基金，用好老百姓的“治病钱”“救命钱”。从前段时间的检查和这次曝光案例可以看出，全省医保基金监管工作呈现出以下几个特点：

　　群众和舆论的监督作用进一步显现。今年3月底，我省出台了欺诈骗保违法行为举报奖励实施细则，4月份开展了为期1个月的“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，人民群众对医保基金的使用政策以及欺诈骗保的社会危害性有了更加深刻的认识。特别是《问政山东》节目对菏泽两家医院的欺诈骗保案件的持续跟踪报道，引起社会强烈反响。人民群众参与打击欺诈骗保的积极性越来越高，患者及其家属、医药机构内部人员等纷纷通过电话、信件、邮件等形式提供线索、反映问题，今天曝光的16起典型案例有13起是由群众投诉举报而发现的。从某种程度上讲，当前在全省已经掀起了打击欺诈骗保的一场“人民战争”。

　　定点医疗机构违法违规金额占比较高。医保基金的使用主要是为参保人员购买定点医疗机构、定点零售药店的药品和医疗服务。今年上半年，全省共处理了定点医疗机构1644家、占处理医药机构总数的45.29%，追回医保基金本金3476.19万元、占追回基金总额的99%;处理定点零售药店1982家、占处理医药机构总数的54.71%，追回医保基金本金32.82万元、仅占追回基金总额的1%。虽然处理的医疗机构数量不如零售药店多，但绝大多数基金却是从医疗机构追回的。这说明，定点医疗机构已经成为医保基金流失的主要源头，需要严密关注、重点监管。从定点医疗机构追回的3476.19万元的基金本金，按医院性质分，公立医院2261.05万元、民营医院1215.14万元，占比分别为65.2%、34.8%;按医院等级分，三级医院634.56万元、二级医院1380.46万元、一级及以下医院1461.47万元，占比分别为18.25%、39.71%、42.04%。说明二级及以下的基层医院、民营医院骗套取医保基金的问题比较突出。

　　医疗乱象是医保基金损失的根源。我们曝光的16起典型案例中，15起是定点医疗机构违规行为;公布的50家定点医药机构中有15家医疗机构、35家零售药店。被曝光和公布的医疗机构中，既有省级大型公立医院，也有区县、乡镇基层医疗机构，还有社会资本举办的民营医疗机构。违法行为既有虚假住院、虚记医疗费用等明目张胆的骗取基金行为，也有套餐式检查、过度诊疗等医疗乱象套取基金行为。可以说，当前医疗服务领域的各种医疗乱象，是医保基金流失或者被骗取套取的根源，需要引起有关部门和整个社会的高度关注，需要下大力气整治医疗乱象、规范医疗服务市场秩序，促进医疗机构规范健康发展，为老百姓提供优质高效的就医环境。